segunda-feira, 8 de junho de 2015

“Viagra feminino”: terapia arriscada, apelido desastroso.


No último dia quatro de junho de 2015, os conselheiros do Food and Drug Administration (FDA) – órgão governamental dos Estados Unidos da América, responsável pelo controle dos alimentos e medicamentos -, recomendaram – com ressalvas, por 18 votos a favor e 6 contra – a aprovação da substância flibanserina, supostamente indicada para o tratamento do distúrbio do desejo sexual hipoativo (sigla em inglês, SHDD), em mulheres na pré-menopausa. O distúrbio do desejo sexual hipoativo é definido como “deficiência ou ausência – persistente ou recorrente - de fantasias sexuais e falta de desejo para as relações sexuais, marcada pela angústia e dificuldades nos relacionamento interpessoal”.

Desastrosamente apelidada pela mídia americana de “viagra feminino”, a flibanserina em nada se assemelha aos medicamentos utilizados pelos homens com disfunção erétil. Os efeitos dos “viagra-similes” se iniciam quarenta e cinco minutos após a tomada. A flibanserina precisa ser ingerida diariamente para que seu efeito seja notado após quatro semanas (!). A ação dessa droga, nos neurotransmissores cerebrais, é cumulativa e não instantânea, sendo máxima após oito semanas de uso contínuo.

Os conselheiros do FDA manifestaram preocupações quanto à segurança da droga. Todos aqueles que votaram a favor da recomendação alertaram o fabricante sobre a necessidade de  desenvolver um programa para reduzir os riscos da droga, que incluem queda súbita da pressão arterial (com desmaios), náuseas, insônia, tontura, cansaço, boca seca e ansiedade. A interação com o álcool e outros medicamentos (pílulas anticoncepcionais) precisam ser melhor estudadas.

A eficácia dessa substância também é questionável. O aumento no número de relações sexuais satisfatórias mensais é pequeno, quando comparado ao uso do placebo (4.4 contra 3.7 respectivamente). Acredita-se que apenas uma entre dez mulheres na pré-menopausa (portanto, com idades que variam entre quarenta e cinquenta anos) será beneficiada por esse medicamento.

Algumas entidades americanas, como a National Women’s Health Network, são absolutamente contra a aprovação (prematura) da flibanserina para remediar o desejo sexual hipoativo em mulheres na pré-menopausa.

Uma nova reunião dos conselheiros do FDA está marcada para o próximo dia 18 de agosto, na qual será decidida a aprovação – ou não – da comercialização dessa substância nos Estados Unidos.

A responsabilidade do Drug Safety and Risk Management (DSaRM) Advisory Committee do FDA, naquela data, será muito grande.

A aprovação da flibansterida - se acontecer - terá enormes repercussões na mídia global, forçando os médicos – ditos modernos, antenados e atualizados – a prescrever uma droga sobre a qual sabem muito pouco. Uma legião de mulheres, com menos de trinta e cinco anos de idade e iludidas pelo apelido de “viagra feminino”, pedirão uma receita aos seus ginecologistas, acreditando que a falta de desejo sexual (tesão) que sentem, poderá ser curada instantaneamente com um simples comprimido.

Mulheres na pré-menopausa serão manipuladas pela indústria farmacêutica (via multimídia – jornais, revistas, TV, tablets, PCs, celulares, etc.) a consumir “Addyi” (nome proposto pelo laboratório “Sprout Pharmaceuticals” para venda da flibansterida nos Estados Unidos). Elas só despertarão para a realidade depois de muitos meses comprando (a preços altos) caixas e mais caixas de Addyi, sem obterem o resultado esperado; esquecendo-se de que os sentimentos e a atração sexual, entre homens e mulheres, não podem ser fabricados artificialmente.


quarta-feira, 14 de janeiro de 2015

Resolução Normativa Nº 368 (MS/ANS): iniciativa inútil como incentivo ao parto normal.

Resolução Normativa Nº 368 (MS/ANS): iniciativa inútil como incentivo ao parto normal.

A partir do dia 6 de julho deste ano, as gestantes - que possuem planos de saúde – terão o direito de acesso às informações sobre “os percentuais de cirurgias cesáreas e de partos normais, por operadora, por estabelecimento de saúde e por médico”.

Não creio que essa medida irá diminuir os índices absurdos de cesarianas em nosso país. Eu explico:

O fato de a gestante ficar sabendo que mais de 90% dos partos do convênio X, ou realizados no hospital Y, ou praticados pelo medico Z foram cesarianas não fará com que ela sinta-se incentivada a ter o seu filho por parto normal. O tiro pode, até, sair pela culatra se ela acreditar no seguinte sofisma: “se a maioria das mulheres do convênio tem filhos por cesariana, então, essa deve ser a melhor maneira de se ter um bebê (!)”.

Existem inúmeros fatores (culturais, socioeconômicos, etc.), envolvendo gestantes e médicos, que fazem com que, no Brasil, 88% dos bebês nasçam por cesariana nos hospitais privados.

Concordo com a epidemiologista Maria do Carmo Leal, coordenadora da pesquisa “Nascer no Brasil”, divulgada pela Fiocruz e pelo Ministério da Saúde, quando ela diz: “Não há justificativas clínicas para um percentual tão elevado dessas cirurgias”. E não há mesmo!! As justificativas não são clínicas, mas de outra ordem.

As justificativas, por parte das gestantes, incluem: 1) o medo da dor do parto; 2) o medo de que a via transpélvica possa trazer sequelas para o seu aparelho geniturinário, como flacidez das paredes vaginais (tornando-as sexualmente menos atraentes), “queda de bexiga” (cistocele), incontinência urinária, prolapso do útero, etc.; 3) o medo da possibilidade do uso do fórcipe acarretar traumatismo craniano, e/ou facial e/ou cerebral no recém-nato; 4) a espera angustiante – de várias horas, com dor – até o nascimento; 5) a possibilidade de planejar o dia e a hora do parto, sem ficar à mercê das incertezas do acaso (madrugadas, feriados prolongados), etc.

As justificativas, por parte dos obstetras, incluem: 1) a convicção pessoal de que a cesariana é a via mais segura. Neste caso, o médico acredita que os parâmetros (maternos e fetais) envolvidos no nascimento estão sob seu controle, e não sujeitos às imperfeições da Natureza; 2) a aceitação, alicerçada no princípio da autonomia, de que a gestante tem o direito de escolher o tipo de parto (nas palavras do Professor Marcelo Zugaib - Titular do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia / Chefe do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo: “eu sou um defensor da cesárea a pedido há 10 anos”); 3) a possibilidade de planejar o dia e a hora do parto, sem ficar à mercê das incertezas do acaso (ter que desmarcar as clientes no consultório, expor-se aos possíveis assaltos nas madrugadas das grandes cidades, ser chamado durante os feriados prolongados); 4) deixar de dispender várias horas no acompanhamento de um trabalho de parto, quando é possível ultimar o nascimento por cesariana, permanecendo apenas duas horas na maternidade; 5) o medo de responder a ações judiciais (civis e penais), alem de processos ético-profissionais por erro médico, no caso de óbito fetal, de sequelas por anóxia perinatal ou devido a aplicação do fórcipe. A frase “se ele tivesse feito uma cesariana, teria salvado a criança” geralmente prenuncia a abertura um processo judicial contra o médico.

A Resolução Normativa Nº 368, com o objetivo de incentivar(?) o parto normal, irá obrigar o médico a preencher o partograma, no qual serão registrados, a intervalos regulares, os diversos parâmetros clínicos da evolução do parto (a dilatação do colo, a posição e a altura da cabeça fetal, a frequência – e regularidade - dos batimentos cardíacos do feto, a frequência e a intensidade das contrações uterinas, a ruptura, ou não, da “bolsa das águas”, etc.). O partograma será o documento mais importante, a prova mais contundente, para que as operadoras de planos de saúde possam fazer a distinção entre a cesariana indicada por critérios clínicos e/ou obstétricos daquela realizada sem qualquer indicação médica. O partograma fará parte da documentação a ser enviada à operadora do convênio para que esta o analise e, então, se o aprovar, faça o pagamento ao médico e à maternidade. Temo que a cesariana, a pedido da gestante, apesar de alicerçada no princípio da autonomia, não seja considerada pelos convênios como uma indicação justificável. Temo, também, que muitos partogramas passem a registrar indicações muito precoces de cesarianas – com menos de uma hora após a internação da paciente. Acredito que essas cirurgias continuarão a ser agendadas previamente – pelo centro obstétrico, pelo médico (e sua equipe) e pela gestante (e sua família). É lamentável, mas essa é a nossa cultura atual (!). Os partogramas, possivelmente, serão preenchidos depois da cesariana, falseando as estatísticas de sofrimento fetal, discinesia uterina, desproporção céfalo-pélvica, parada de progressão, distócia cervical (não-dilatação), prolapso do cordão, circulares de cordão, apresentação anômala, doença materna, etc., etc, etc. Muitos obstetras, principalmente os mais jovens, têm por dogma a seguinte falácia: “uma vez cesárea, sempre cesárea”. Para eles, a cesárea anterior torna inútil o preenchimento do partograma na gestação atual. Resta saber se a operadora também irá rezar pela mesma cartilha...

Resumindo: a Resolução Normativa Nº 368 do Ministério da Saúde / Agência Nacional de Saúde Suplementar, publicada no Diário Oficial da União, em 07/01/2015 (nº 4, Seção 1, pág. 38), que entrará em vigor no dia 6 de julho de 2015, a meu ver, não traz consigo nenhum incentivo ao parto normal. Infelizmente, o vergonhoso índice de cesarianas no Brasil – em gestantes de convênio, ou particulares - continuará alto.

Diminuir os percentuais de partos operatórios em nosso país é quase uma utopia, pois, para que esse objetivo seja alcançado, é necessário diminuir a influência de todos aqueles fatores que, hoje, são justificativas - de gestantes e de obstetras - para a manutenção desse vergonhoso status quo.

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Leitura complementar:

A autonomia da gestante e o direito pela cesariana a pedido. 
Dr. José Ferrari.
Revista Bioética 2009 17 (3): 473 – 495.

A questão das cesarianas. 
Dr. Sérgio Martins-CostaI e Dr. José Geraldo Lopes Ramos
Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.27 no.10 Rio de Janeiro Oct. 2005

Primary Cesarean Delivery Rates, 
Results from the Revised Birth Certificate, 2006–2012 
Michelle J.K. Osterman, M.H.S., and Joyce A. Martin, M.P.H
Centers for Disease Control and Prevention
National Vital Statistics Reports, January 23, 2014 - USA.